ПРАКТИЧЕСКИ ПРЕПОРЪКИ В УСЛОЖНЕНАТА ЕПИДЕМИЧНА ОБСТАНОВКА

Настоящата публикация има за цел да обобщи началния световен опит и препоръките на международно признати експерти в областта на множествената склероза ^1,2. Вярваме, че макар и все още да е твърде рано за категорични насоки, тази публикация ще улесни работата на МС специалистите, както и на колегите, пряко ангажирани в амбулаторното наблюдение на пациентите.

COVID-19 (coronavirus disease 2019) е нов щам от семейство Coronaviridae, за първи път изолиран в Китай. Сама по себе си, множествената склероза не би трябвало да увеличава риска от заразяване с COVID-19 или да предпоставя изява на клинична симптоматика след контакт с вируса.

Рискът от развитие на усложнения на инфекцията се увеличава при различни състояния, които ще разделим в две групи (по аналогия със сърдечно-съдовите рискови фактори):

Рискови фактори, които не могат да се контролират: възраст, хронични кардио-васкуларни и белодробни страдания, онкологични процеси, подлежащи не-ятрогенно провокирани имунодефицитни състояния

Тук е мястото да Ви припомним, че в последните години настойчиво сме препоръчвали предпазлива употреба на имуноактивни лечения при МС-пациентите в по-напреднала възраст. Въпреки, че в миналото сме търпели редица критики по този въпрос, вярваме, че именно благодарение на този подход много пациенти с МС в рискова възраст в момента са в по-благоприятно имунно състояние за борба с вируса.

Рискови фактори, които могат да бъдат (относително) контролирани: диабет, хипертония, медикаментозно индуцирана имуносупресия/понижен лимфоцитен брой.

Изброените контролируеми фактори насочват към отговорността на МС-специалистите за правилно управление на риска при провеждане на имуномодулация в рамките на усложнената епидемична обстановка. На този етап е твърде рано да имаме достатъчно конкретни данни за всеки един от използваните медикаменти и препоръките са по-скоро теоретични. Освен това, имунният отговор при среща с COVID-19 засега не е напълно проучен, но по аналогия с вече познатото от опита със SARS (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus) може да се допусне, че Т-лимфоцитите имат ключовата роля в борбата с вируса.

Накратко ще разгледаме групите медикаменти, одобрени у нас за терапия на множествена склероза.

1. Терапиите от първа линия, interferon beta 1a, interferon beta 1b, copaxone, teriflunomide and dimethyl fumarate биха могли да се назначават и прилагат, както досега, без значим риск от компрометиране на противовирусния имунитет. Специално внимание би трябвало да се обърне на препоръчителното проследяване на лимфоцитния брой при лечение с dimethyl fumarate, особено в първите месеци от приложението на терапията, когато имуносупресивният й ефект е все още неясен.
2. Предвид механизма си на действие с ограничаване на преминаване на циркулиращите имунни клетки в ЦНС, natalizumab се разглежда като безопасен за приложение в настоящата епидемична обстановка. Трябва също така да се подчертае рискът от ре-активиране на МС при евентуален пропуск в дозирането в случай, че пациентът е ограничен да посети болницата за провеждане на поредно вливане.
3. Лечението с fingolimod предпоставя определени рискове поради задържането на свободните Т-лимфоцити в периферните лимфни възли и съответно намаляване на броя циркулиращите имунни клетки, което много вероятно компрометира противовирусния имунитет. В същото време обаче, fingolimod е медикамент за активна пристъпна МС и спиране на терапията често се свързва с ре-активиране на основното заболяване. Ето защо при индивидуална преценка полза/риск е по-оправдано лечението да се продължи.

Терапиите, потискащи лимфоцитния ред, се разглеждат като по-рискови за приложение в епидемичния период.

4. Въпреки прицелната си ефективност ocrelizumab, компрометира имунния отговор и повишава риска от вирусна инфекция. Международните препоръки цитират обмисляне на удължен период на дозиране при вече започнали лечението си пациенти. Натрупаният опит при лечение на МС с rituximab показва терапевтична ефективност при между-дозов интервал по-дълъг от 6 месеца. В същото време, медикаментът е показан за лечение на активна МС и рисковете от евентуално отлагане на терапията подлежат на индивидуална оценка.

Първо дозиране с ocrelizumab в настоящия момент би трябвало да се приложи само след задълбочена оценка полза/риск.

Пациентите с първично-прогресивна МС също би следвало да се обсъдят индивидуално в контекста на по-високата средна възраст в тази подгрупа, както и умерения риск от значима прогресия на инвалидизацията при отлагане на вливането.

5. Терапията с alemtuzumab и cladribine се разглежда като най-рискова за развитие на инфекция. Международните експерти препоръчват отлагане на стартирането на тези терапии до овладяване на епидемията. Групата пациенти, получили първи курс на лечение, на които предстои второ приложение на медикаментите, се възприемат като относително защитени от активиране на МС и се препоръчва вторият терапевтичен курс да бъде отложен.

• Специално внимание обръщаме на контингента пациенти с Множествена склероза, при които се установи заразяване с COVID-19. Тези пациенти би трябвало да прекратят всяко имуномодулиращо лечение, без значение какъв е механизмът му на действие. Терапията би могла да се поднови след оздравяване и/или по препоръка на лекуващия инфекционист. Продължение на лечението с бета-интерферон на фона на COVID-19-инфекция се цитира в някои източници, предвид потенциалната противовирусна ефективност на интерферона, но данните не са достатъчни за оформяне на категорична препоръка.